為進一步加強醫療保障基金監管，規范定點醫藥機構服務行為，確保醫療保障基金安全運行，根據國家和省、市關于“雙隨機、一公開”監管工作的要求，結合我縣實際，特制定2025年度《關于開展跨部門聯合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃》,現印發給你們，請各檢查部門要按照檢查實施步驟執行，并認真填寫“雙隨機隨機抽查檢查表”,及時公示檢查結果。

附：1.關于開展跨部門聯合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃

????2.應縣醫療保障局2025年度部門聯合雙隨機抽查工作計劃 清單

????3.應縣醫療保障局2025年度部門聯合“雙隨機、一公開”監管隨機抽查事項清單

聯系人：帖經治? ? ? ? ? ? ? ? ?電話：18406409878

????應縣醫療保障局????????????應縣市場監管局

???2025年3月3日?????????2025年3月3日

附1:

關于開展跨部門聯合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃

為進一步規范醫療保障基金監管工作，提升監管效能，確保醫療保障基金安全運行，根據國家和省、市關于“雙隨機、一公開”監管工作的要求，結合我縣醫療保障工作實際，特制定本方案。

一 、工作目標

通過開展“雙隨機、一公開”抽查工作，加強對定點醫藥機構 的監督管理，規范其醫療服務行為和醫保基金使用，及時發現和查處違法違規行為，保障醫保基金安全，提高醫保基金使用效率，維護參保人員的合法權益。

二、參與部門

本次“雙隨機、一公開”跨部門聯合抽查由縣醫療保障局牽頭，縣市場監管局共同參與。

三、檢查對象

在應縣醫保部門備案的定點醫療機構和定點零售藥店。

四、檢查時間和范圍

檢查時間：2025年3月—10月。

行業類型：行業類型：在縣直范圍內抽取已經納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的檢查。嚴格按照信用風險分類等級差異化監管要求開展抽查檢查，對信用風險低的減少抽查頻次和比例，對信用風險高的提高抽查頻次和比例，最低抽查比例10%; 1次/年。由系統自動生成“隨機抽查檢查表”,按照信用等級分類， 劃分為A、B、C、D四個等級，A(低風險),B(一般風險),C( 較高風險),D(高風險),履行監督檢查程序，對監督檢查結果進行公示。

五、檢查內容

1、定點醫療機構：包括誘導住院、低標準住院、掛床住院、進銷存不符、重復收費、虛記多記費用、串換項目收費、分解收費、套餐式檢查等違規行為；以及未建立醫療保障基金使用內部管理制度、未按規定保管相關賬目和記錄、未按規定通過醫療保障信息系統傳送數據等情況。

2、定點零售藥店：包括突破個人賬戶支付范圍、將非醫保藥品 或商品串換為醫保支付、倒賣醫保藥品、套取醫保基金、未建立內部管理制度、未按規定保管資料、未按規定傳送數據等違規行為。

六、檢查方式

1、現場檢查：通過實地查看定點醫藥機構的診療場所、藥品和 醫療器械庫存、財務賬目等，檢查其實際運營情況和醫保基金使用情況 。

2、數據審核：利用醫保信息系統，對定點醫藥機構上傳的醫療費用數據進行審核，分析其費用構成、診療項目合理性等。

3、走訪調查：對參保人員進行回訪，了解其在定點醫藥機構的就醫購藥體驗，核實是否存在違規行為。

七、抽查比例和頻次

1、定點醫療機構：按不低于10%的比例進行抽查，每年至少抽查一次。

2、定點零售藥店：按不低于10%的比例進行抽查，每年至少抽查一次。

八、工作流程

1、制定抽查計劃：根據工作目標和任務，制定本年度“雙隨機、一公開”抽查計劃，明確抽查任務、檢查對象、檢查內容、檢查方式、抽查比例和頻次等。

2、抽取檢查對象和檢查人員： 通過“雙隨機、一公開”監管平臺，從檢查對象名錄庫中隨機抽取檢查對象，從執法檢查人員名錄庫中隨機選派檢查人員。

3、開展檢查：檢查人員按照規定的檢查內容和檢查方式，對被抽取的定點醫藥機構進行現場檢查、數據審核和走訪調查，如實填寫檢查記錄表。

4、結果處理：根據檢查結果，對發現的違法違規行為，依法依規進行處理。屬于輕微違法違規行為的，責令限期整改；屬于嚴重違法違規行為的，依法給予行政處罰，并向社會公布；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

5、結果公示：檢查結束后，按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，將檢查結果在規定時間內錄入“雙隨機、一公開”監管平臺，并及時向社會公開，接受社會監督，增強監管透明度。

6、加強結果運用：對檢查中發現的共性問題，及時總結經驗，完善監管措施，提升監管效能。

九、工作要求

1、加強組織領導：成立“雙隨機、一公開”抽查工作領導小組，由縣醫保局、縣市場監管局主要領導任組長，分管領導任副組長，各相關科室、單位負責人為成員，負責統籌協調、組織實施、指導推進和監督“雙隨機、一公開”抽查工作，確保各項工作有序推進。

2、嚴格落實責任：各相關科室、單位要按照職責分工，認真落實“雙隨機、一公開”抽查工作任務，確保檢查工作有序開展、取得實效。檢查人員要嚴格遵守工作紀律和廉政紀律，認真履行職責，不得隨意更改檢查結果，不得泄露檢查對象的商業秘密。

3、強化執法規范：加強對檢查人員的業務培訓，提高其執法水平和業務能力。檢查過程中，要嚴格按照法律法規和相關規定進行，做到程序合法、證據確鑿、處理適當。

4、注重結果運用：建立健全“雙隨機、一公開”抽查結果與信用監管、行政處罰等的銜接機制，對違法違規行為實行聯合懲戒，形成有效震懾。同時，要及時總結分析檢查中發現的問題，針對普遍性、傾向性問題，提出改進措施和建議，完善醫保監管制度和政策。

5、加強宣傳引導：充分利用各種媒體，廣泛宣傳“雙隨機、一公開”監管工作的意義和成效，營造良好的輿論氛圍。鼓勵社會公 眾參與醫保基金監管，對舉報違法違規行為的線索，要及時進行核實處理，并對舉報人予以保護和獎勵。

十、附則

本計劃自發布之日起實施，由縣醫療保障局負責解釋。

附2:

應縣醫療保障局2025年度部門聯合雙隨機抽查工作計劃清單

(“一業一查”部門聯合雙隨機抽查計劃)

附3:

應縣醫療保障局2025年度部門聯合“雙隨機、 一公開”監管隨機抽 查事項清單