朔州市華仁橡塑制品科技有限公司“3·24”一般坍塌事故調查報告

2025年3月24日15時18分許，朔州市華仁橡塑制品科技有限公司裂解氣焚燒爐（企業稱“燃燒室”）發生一起坍塌事故，造成1人死亡。直接經濟損失人民幣153.26萬元（壹佰伍拾叁萬貳仟陸佰元）。

事故發生后，縣委縣政府領導高度重視，縣委常委、副縣長王特祥對事故救援、事故善后、調查處理提出了明確要求，縣應急局、縣公安局在第一時間趕赴事故現場展開調查。3月25日，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》，縣政府成立了由縣紀委監委、縣經濟技術開發區、縣檢察院、縣總工會、縣應急局、縣公安局、市生態環境局應縣分局、臧寨鄉人民政府等部門組成的事故調查組，縣應急局局長王永山任組長。調查組通過現場勘察、調查取證、專家鑒定、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施，形成了事故調查報告?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

朔州市華仁橡塑制品科技有限公司（以下簡稱華仁公司），統一社會信用代碼：91140622MA0KC5XB47，住所：山西省朔州市應縣臧寨鄉肖寨村，2018年12月26日成立。法定代表人：張平，注冊資本：陸佰陸拾陸萬元整。類型：有限責任公司（自然人獨資民營企業）；項目備案為年處理2萬噸廢舊輪胎真空催化裂解生產線項目；華仁公司內設安全生產科、機修組、財務科等部門；經營范圍：由廢舊輪胎、廢舊塑料制品真空催化裂解生產銷售：塑料顆粒、廢鋼絲、補強炭黑、化工原料（不含危險化學品）。

2019年1月2日，華仁公司取得應縣發展和改革局《企業投資項目備案證》；2019年11月22日取得朔州市生態環境局關于《朔州市華仁橡塑制品科技有限公司年處理2萬噸廢舊輪胎真空催化裂解生產線項目的批復》；2020年3月13日取得《國有土地使用許可證》；2020年4月27日取得《突發環境事件應急預案備案表》；2020年5月8日取得朔州市生態環境局應縣分局《排污單位自行監測方案備案表》；2022年3月18日換發新《排污許可證》；2023年2月1日換發新《營業執照》；2025年1月20日取得《生產安全事故應急預案備案登記表》。

華仁公司廢舊輪胎裂解項目屬于《產業結構調整指導目錄》（2024年本）第一類鼓勵類，四十二項“環境保護與資源節約綜合利用項目”，核心目標是實現資源深度循環利用。

華仁公司《環境影響報告書》稱：“本項目裂解氣經冷凝后先干法預脫硫后進行燃燒室，燃燒廢氣再經過雙堿法脫硫，并采用低氮燃燒措施后達標排放”。通過燃燒室對輪胎裂解廢氣處理是環保工作的重要組成部分，燃燒室屬于對廢氣達標排放的環保設施（裝置）。

裂解車間共設有11臺裂解爐，裂解車間外北面設有氣包一個，用于存放裂解廢氣，公司院外西北角設有燃燒室一個，用于處理廢氣達標排放。燃燒室點火操作規程：（1）點火前，關閉可燃氣來源，先開引風機，打開空氣入口，讓燃燒室充分置換為純凈空氣。（2）點火時，先將沾了油棉紗的木棍點著火，將火伸入燃燒室口內，再緩慢開啟可燃氣體閥門；（3）確認點火成功；如未點著火，則需重新進行置換。禁止將火棍二次伸入燃燒室口內。否則極易引起爆炸。（4）配制符合標準的堿液，尾氣達到環保排放標準。（5）定期用壓縮空氣吹掃布袋除塵器。（6）按照巡檢路線和巡檢點每小時巡檢一次。

二、事故發生單位安全管理情況

華仁公司內設安全生產科，負責公司日常安全管理。該公司安全生產管理制度及管理規章制度完善，各類設備安全操作規程健全。員工經過三級安全教育和培訓考核，每月對從業人員開展一次安全知識教育培訓，每日上崗前由安全廠長負責對員工進行班前口頭安全教育。

生產廠長岳厚鈺（死者）具體負責公司日常生產和安全管理工作。

三、事故經過和救援情況

（一）事故經過

2025年3月24日下午，生產廠長岳厚鈺安排看爐工張延中、李佩玻等工作人員在生產車間各自崗位正常工作。

15時10分許，張延中發現車間裂解釜壓力高于0.02MPa（工人稱“2個壓”），便打開排氣閥門保護裂解釜，隨后拿著點火工具去燃燒室點火口點火，連續嘗試了幾次，都未能成功點燃，便返回車間水封處準備緊急排氣。

15時17分許，岳厚鈺開三輪車到燃燒室東墻外停好車，隨后走到燃燒室西墻外點火口，李佩玻從院內跟著岳厚鈺朝點火口處走過去。當時，岳厚鈺彎腰在點火口處，李佩玻剛走到燃燒室西墻附近，突然燃燒室墻體向外崩塌，將岳厚鈺壓在倒塌的墻體下面。

15時18分許，張延中剛回到車間正準備再次排氣時，聽到廠區北面傳來（像是墻倒了的）一聲悶響，他向北望去，只見燃燒室已經崩塌。

（二）事故救援情況

聽到響聲后，張延中和機修工梁東立刻停下手中的工作，聞聲跑出車間外查看，看到燃燒室墻倒了，梁東便迅速跑過去，看見燃燒室外有個人的腿被壓住了，便撥打120急救電話。之后便開始清理倒坍墻體，其他工友聽到響聲后也跑過來一起清理倒坍墻體，把壓住腿的人（李佩玻）抬出來，放在附近（3～4米）的平地上，接著問還有沒有人，李佩玻說廠長（岳厚鈺）在墻縫（燃燒室與西墻）那邊。梁東與120確定具體位置后，繼續去燃燒室與西墻之間搬磚。

15時50分許，120急救車到達廠門口，梁東便去門口把120急救車接進來，其他工友繼續清理壓在岳厚鈺身上的倒坍墻體。醫護人員查看了李佩玻傷情，梁東等人和醫護人員一起把岳厚鈺抬出來放在平地上，醫生（用儀器）對其進行檢查，并安排先把李佩玻送往醫院。

16時00分許，第二輛120急救車到達現場，現場救援人員一起把岳厚鈺抬上120急救車送往懷仁市人民醫院搶救，17時許岳厚鈺經搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

事故發生后，企業負責人組織力量救治傷者，并安撫傷者家屬，24日晚上23時30分許，待死者家屬情緒穩定后，企業負責人電話報告110和縣應急局。接到報告后，縣應急局、縣公安局立即趕赴事故現場展開調查。25日上午8：42，縣應急局電話報告市安委辦值班室。

（四）應急響應啟動

接到事故報告后，縣應急局、縣公安局第一時間趕赴事故現場展開調查，并對事故現場進行封鎖，安排專業人員排除隱患問題，防止次生災害發生。

（五）事故救援評估情況

事故發生后，機修工梁東跑到事故現場后第一時間撥打了120急救電話，并和其他到達現場的救援人員一起清理壓在岳厚鈺身上的倒坍墻體。待120急救車到達廠門口時，梁東把急救車領到事故現場，并與其它工友、醫護人員一起把岳厚鈺抬出來放在平地上，醫生（用儀器）對岳厚鈺進行檢查。后來，現場救援人員一起把岳厚鈺抬上120急救車送往懷仁市人民醫院搶救。

經調查，現場救援及時，并第一時間撥打了120急救電話，引導急救車到達事故現場。

四、現場勘查及調查情況

燃燒室位于廠區西北角，與西圍墻間距1450mm，與北圍墻間距1500mm。燃燒室周邊散落著墻體磚塊，燃燒室頂部水箱壓在崩塌的墻體上，呈傾斜狀，通往水箱的鋼斜梯（高度約5.3米）斜搭在水箱上。

北圍墻用200mm空心磚砌筑，砂灰抹面。距西圍墻2.5米處有一處寬4.5米高1.6米的豁口，未崩塌的墻體有一道明顯的斜向裂縫。

燃燒室長6米、寬4米、高3.5米，為磚混結構建筑，墻體寬370mm，根基深度500mm。

該燃燒室的功能是燃燒剩余裂解氣，以滿足尾氣達標排放。燃燒裝置位于爐子南側偏西部位，共設18個燒嘴和10臺助燃風機，供氣供風管道連接完好。點火孔位于爐子西墻體上，高130mm，寬130mm，距爐子南墻600mm，距地面約1000mm。

裂解車間產生的裂解氣通過管道向北送入（位于廠區中部西墻處的）氣包，進入氣包房后設置一根支管通向氣包，支管上設置一道閥門，主管道繼續向北通往燃燒室，主管末端與緩沖罐相接，主管與緩沖罐前設置一道閥門，緩沖罐出口與燃燒室各燒嘴連接，每個燒嘴前均設置有閥門并配套有助燃風機。剩余裂解氣經燃燒室燃燒后排空。

生產需要裂解氣時，該氣包（通過管道）向南將裂解氣輸回生產車間。

廠區平面圖

燃燒室平面及遇難者位置示意圖

五、事故發生原因及性質

（一）事故原因

1.岳厚鈺未按燃氣點火基本程序進行點火作業，在沒有確認燃燒室第一次點火不成功的原因情況下進行第二次點火，使燃燒室裂解氣閃燃，氣體瞬間膨脹，造成燃燒室墻體崩塌，砸壓岳厚鈺致其死亡，是造成本次事故的直接原因。

2.華仁公司，安全教育培訓流于形式，從業人員安全意識薄弱，安全生產規章制度和操作規程、作業規程落實不到位，對環保設施（裝置）隱患排查治理不力，現場安全管理不到位，是造成本次事故的間接原因。

（二）事故性質

經事故調查組調查認定，該起事故是一起因違規操作造成的一般生產安全責任事故。

六、責任劃分和處理建議

（一）對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.岳厚鈺，男，漢族，39歲，群眾，初中文化，山西省應縣南泉鄉土巷村15號，在朔州市華仁橡塑制品科技有限公司擔任生產廠長。岳厚鈺對從業人員管理不嚴格，自己又未按燃氣點火基本程序進行點火作業，在沒有確認燃燒室第一次點火不成功的原因情況下進行第二次點火，使燃燒室裂解氣閃燃，氣體瞬間膨脹，造成燃燒室墻體崩塌，砸壓岳厚鈺致其死亡，是造成本次事故的直接原因。其行為違反了《山西省安全生產條例》第四十九條第一款規定①，應承擔直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予責任追究。

2.程錦萍，女，36歲，群眾，中專文化，山西省懷仁縣濱河家園11-1-1001室，華仁公司主要負責人。在此次事故中落實本單位安全生產規章制度和操作規程不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二款規定②，對本起事故的發生負有領導責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款規定③，建議對其給予上一年年收入40%的經濟處罰（2024年因市場原因，華仁公司從2024年10月份組織生產時間共計2個月，工資總計8600元，應罰款3440元）。

3.張術峯，男，50歲，群眾，初中文化，山西省懷仁縣皮都綠洲3-3-1202，華仁公司安全管理人員。在此次事故中落實制止和糾正從業人員違反操作規程不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第六款規定④，對本起事故的發生負有重要責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定⑤，建議對其給予上一年年收入40%的經濟處罰（2024年因市場原因，華仁公司從2024年10月份組織生產時間共計2個月，工資總計8200元，應罰款3280元）。

（二）事故責任單位的處理建議

1.華仁公司，安全教育培訓流于形式，對環保設施（裝置）隱患排查治理不力，現場安全管理不到位，疏于檢查落實員工對安全管理制度和操作規程的執行力度，造成員工安全意識薄弱，沒有足夠的自我保護能力，對本起事故的發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款⑥之規定，建議對華仁公司處以30萬元（叁拾萬圓）經濟處罰。

2.朔州市生態環境局應縣分局，對華仁公司環保設施（裝置）安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程的執行情況未督促到位，存在工作失誤，對本起事故的發生負有監管責任。違反了《中華人民共和國環境保護法》第二十四條⑦，建議對相關監管人員給予批評教育。

3.應縣應急管理局，對華仁公司安全生產責任、安全生產規章制度和操作規程的執行情況未督促到位，存在工作失誤，對本起事故的發生負有綜合監管責任。違反了《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的規定》第八條第三項⑧規定，建議對相關監管人員給予批評教育。

4.應縣經濟技術開發區管理委員會，對華仁公司教育和培訓工作督促不到位，存在工作失誤，對本起事故的發生負有監管責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款⑨規定，建議對相關監管人員給予批評教育。

5.應縣臧寨鄉人民政府，對華仁公司安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程的執行情況未督促到位，存在工作失誤，對本起事故的發生負有屬地監管責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款規定，建議對相關監管人員給予批評教育。

七、事故防范和整改措施

（一）對華仁公司的整改要求

1、依法履行企業安全生產主體責任，認真組織安全教育和培訓，不斷提高作業人員的安全意識，杜絕違規操作。

2、根據作業特點，加強作業區域現場安全管理，認真組織開展安全巡查，督促從業人員嚴格按照操作規程作業。

3、深入開展事故隱患排查治理工作，對環保設施（裝置）崗位開展專題安全培訓教育，確保環保設施（裝置）崗位嚴格按照操作規程規范作業。

（二）對行業管理部門和屬地黨委政府的整改要求

行業管理部門和屬地黨委政府要加強對本行業本區域相關單位的監督管理，深入開展專項行動，認真排查和治理安全隱患，重點打擊和整治各種違規違章行為。

（三）各級各部門、各企業，要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實履行各自管理職責，采取各種安全防范措施，消除事故隱患，確保安全生產。

應縣人民政府“3·24”事故調查組????????

2025年12月25日????????????????